Com o objetivo de tornar mais claros os critérios para a realização das glosas de procedimentos médicos, o Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução CFM nº 2.448/25. A norma, publicada nesta terça-feira (4) no Diário Oficial da União revoga a Resolução CFM nº 1.614/01, que até então regulamentava a auditoria médica.
“Estamos regulamentando as glosas de procedimentos pré-autorizados ou com autorizações prévias. Agora, se os atos foram autorizados previamente e efetivamente realizados, não poderão ser glosados. Também aumentamos a responsabilidade do diretor-técnico do estabelecimento e do plano de saúde”, destaca a relatora da Resolução CFM nº 2.448/25, conselheira federal Rosylane Rocha. “Haverá uma redução no número de glosas injustificadas”, prevê o conselheiro relator de vista da Resolução, Jeancarlo Cavalcante.
A Resolução deixa claro que a auditoria médica, área de atuação com 438 médicos registrados no País, é um ato privativo do médico, o qual deve se basear na ciência, nas diretrizes clínicas e nos protocolos terapêuticos, respeitando a autonomia do médico e em favor do paciente. Estabelece, ainda, que diante de divergência insuperável entre o médico assistente e o auditor, é obrigatório que este realize exame presencial no paciente, sendo vedada a auditoria médica remota. Diz, ainda, que as divergências devem ser fundamentadas, obrigatoriamente, pelo auditor a partir da história clínica do paciente, sendo vedado apenas o uso dos exames complementares.
OPME – O texto estabelece que os programas de acreditação das operadoras não substituem a auditoria médica e que tais programas não poderão, em hipótese alguma, “ser utilizados para interferir na conduta assistencial ou servir de fundamento para a glosa de procedimentos, exames, terapias e consultas, bem como para a negação de cobertura de materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais (OPME), ou para a contestação de honorários médicos, diárias e taxas hospitalares”.
O vice-corregedor do CFM, Francisco Cardoso, destaca que a Resolução anterior foi muito importante quando foi publicada, em 2001, mas que deixou de prever muitos eventos ocorridos na auditoria médica. “Agora, estamos prevendo os principais incidentes e problemas éticos envolvendo a auditoria médica”, afirmou. O texto veda, por exemplo, as funções de “médico parecerista” ou “médico consultor especialista” ou “consultoria especializada” ou correlatos, que eram usados pelas operadoras de saúde para substituir o médico auditor.
“A auditoria médica é uma área de atuação reconhecida pelo CFM, sendo crucial na interface entre as operadoras e os prestadores de serviço de saúde. A atuação ética de um médico auditor garante a lisura na assistência e as melhores práticas em prol do paciente. Não há motivos, portanto, para que outros profissionais façam o trabalho do médico auditor”, argumenta a conselheira federal pela Bahia, Maíra Dantas.
Direitos e deveres – A Resolução CFM nº 2.448/25 também estabelece os direitos e deveres do médico auditor. Ele tem o direito, por exemplo, de solicitar ao médico assistente, por escrito, os esclarecimentos que considerar pertinentes; acessar, in loco, a documentação necessária para seu trabalho e examinar o paciente. Por outro lado, tem o dever de agir com ética; comunicar ao médico assistente, por escrito, as inconsistências ou irregularidades encontradas, solicitando esclarecimentos; e comunicar ao diretor técnico da instituição onde trabalha, os indícios de infrações éticas encontradas.
O texto também deixa claro que o médico auditor não pode interferir ou modificar a conduta terapêutica indicada, ou impor técnica ou materiais distintos, quando a indicação proposta pelo médico assistente estiver em conformidade com as diretrizes clínicas reconhecidas, evidências científicas e previsão de cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ou pelo Sistema Único de Saúde. “Se o procedimento, seja cirurgia ou exame, está no rol de cobertura, está pactuado, não há porque ser negado”, enfatiza Rosylane Rocha.
Glosas – O auditor também não pode fazer qualquer apreciação na presença do examinado, nem direcionar pacientes para outros médicos, transferir competências para outros profissionais, revelar informações confidenciais obtidas na auditoria ou glosar procedimentos previamente autorizados ou pré-autorizados e comprovadamente realizados pelo médico assistente. “Essas vedações vão dar mais segurança ao médico e ao paciente”, prevê Jeancarlo Cavalcante.
A Resolução CFM nº 2.448/25 prevê como direito do médico assistente estabelecer a melhor conduta para o seu paciente, dentro das diretrizes clínicas e dos protocolos terapêuticos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ou pelo Sistema de Saúde. Também tem o direito de ser informado de que seu paciente será examinado pelo médico auditor, podendo acompanhar o exame. Por outro lado, tem o dever de responder, com presteza, as demandas e questionamentos do médico auditor.
Diretor técnico – A nova norma do CFM também altera a Resolução CFM nº 2.147/16, que regulamenta as atribuições dos diretores técnicos, diretores clínicos e chefias de serviço em ambientes médicos. Agora, os diretores serão responsabilizados, por exemplo, caso haja glosas indevidas ou desrespeito a protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas e à autonomia médica. “Agora, o diretor vai ter mais responsabilidade sobre o que assinar”, resumiu o conselheiro federal Alexandre de Menezes.